ぱちんこツアー!!第190弾 in ピーアーク松原店 募集フォーム

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    情報の入力
  • STEP2
    入力内容の確認
  • STEP3
    送信完了

ご連絡先をご入力ください。
ドメイン指定受信を設定されている方は、以下ドメインを受信できるよう設定をお願いいたします。
・@pc.kyoraku.jp
・@kyhd.co.jp

以下キャリアメール（携帯メール）にてお申込みされる場合、メールが届かない場合がありますので
yahooやGmail等のフリーアドレスをご使用ください。
・@docomo.ne.jp
・@ezweb.ne.jp
・@au.com
・@softbank.ne.jp
・@i.softbank.jp

20歳未満の方はご応募できません。(同伴者含む)
当日、会場内専用受付にて身分証(運転免許証・パスポート・健康保険証など)をご提示頂き、
ご本人の確認をさせていただきます。(身分証のご提示は同伴者も必要になります。)

氏名
姓　　　

名　　

（例）京楽　たぬ吉

氏名（フリガナ）
セイ　　

メイ　

（例）キョウラク　タヌキチ
全角カタカナでご入力ください。

メールアドレス

例）tanukichi@kyoraku.co.jp
※携帯メールでドメイン指定受信を設定されている方は@tanukichi.comを設定してください。

メールアドレス（確認）

半角英数字でご入力ください。

電話番号

（例）052835211
半角数字でご入力ください。

住所
郵便番号 　 -

（例）468-0065

都道府県 　

（例）愛知県

市区町村 　

（例）名古屋市天白区

それ以降の住所 　

（例）中砂町185

生年月日
年　

月 日

（例）1980年01月01日

同伴者数（最大3名）







同伴者がいらっしゃる場合はご記入ください。（お1人様でもご応募いただけます。）

同伴者1　お名前
姓　　 　

名　　

（例）京楽　たぬ吉

同伴者1　フリガナ
セイ　 　

メイ　

（例）キョウラク　タヌキチ
全角カタカナでご入力ください。

同伴者1　生年月日
年 　

月 日

（例）1980年01月01日

同伴者2　お名前
姓　　 　

名　　

（例）京楽　たぬ吉

同伴者2　フリガナ
セイ　 　

メイ　

（例）キョウラク　タヌキチ
全角カタカナでご入力ください。

同伴者2　生年月日
年 　

月 日

（例）1980年01月01日

同伴者3　お名前
姓　　 　

名　　

（例）京楽　たぬ吉

同伴者3　フリガナ
セイ　 　

メイ　

（例）キョウラク　タヌキチ
全角カタカナでご入力ください。

同伴者3　生年月日
年 　

月 日

（例）1980年01月01日